La prise en charge de certains actes ou traitements médicaux nécessitent d’obtenir l’accord préalable de l’Assurance Maladie. Dans cette situation, remplissez le formulaire de demande d’accord préalable et remettez le à votre patient qui le complétera et l’adressera au service médical de sa caisse d’Assurance Maladie en y joignant la prescription médicale..

Délai de réponse

La caisse d’Assurance Maladie de votre patient dispose d’un délai de 15 jours, à compter de la date de réception de la demande d’accord préalable, pour se prononcer.
À noter que ce délai est de 10 jours pour les demandes d’accord préalable concernant la prise en charge des frais de transports.

L’absence de réponse dans ce délai de 15 jours vaut acceptation.
À noter que, dans ce cas, le service médical de la caisse d’Assurance Maladie peut toujours donner un avis en cours de traitement sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes.

Seuls les refus de prise en charge font l’objet d’une réponse par courrier. Dans cette situation, le patient est informé des voies de recours dont il dispose pour contester la décision.

« L’arrêté d’inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l’article L. 165-1 à une entente préalable de l’organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin conseil. L’accord de l’organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d’entente préalable » (Art. R.165-23 du code de la sécurité sociale).

En cas d’urgence

Lorsqu’il y a urgence manifeste, vous pouvez pratiquer l’acte ou débuter le traitement mais vous devez faire la demande d’accord préalable en y portant la mention « Acte d’urgence ». Elle devra être adressée au service médical au plus tard le premier jour du traitement.

Source : www.ameli.fr/professionnels-de-sante